中醫(yī)病案的書寫格式
來源：醫(yī)學教育網 發(fā)布時間：2012-08-23
（－）門診病案
由于門診病人較多，診病的時間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內容必須具備，其格式簡述如下：
門診首次病案書寫格式及內容
姓名 性別
年齡 職業(yè)
工作單位 就診時間
問診：
主訴：
病史：
望、聞、切診：
辨癥分析：
診斷：（病名后的括號內寫證型）
治法
方藥：（方名、藥味及劑量）
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽全名：
年 月 日
（二）住院病案
住院病案格式的內容和要求
住院號
姓名 性別
年齡 婚否
民族 籍貫
職業(yè) 工作單位
家庭住址 入院日期
病史陳述者 病史采集時間
發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
電話號碼
（1）問診
�、僦髟V：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。
�、诂F(xiàn)病史：較詳細地記述發(fā)病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果，還要圍繞主癥，按“十問”了解一般情況。
�、奂韧罚毫私膺^去的健康和患病情況�！�
④個人史：個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛(wèi)生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。
�、菁易迨罚毫私獠≌呒覍俪蓡T的健康情況及已故成員的死亡原因�！�
�。�2）望診：
①全身：
神：神志是否清醒，精神如何�！�
色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。
形態(tài)：指形體動態(tài)，高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常�！�
�、诜植浚荷嘞螅簯敿毭枋�。
描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應檢查食指絡脈。
排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內容、色、量；痰涎的形、色、量�！�
�。�3）聞診
①聽：聽聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等�！�
�、谛幔鹤⒁獠∪说目凇⒈�、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經帶的氣味�！�
�。�4）切診
①切脈：詳細記述脈象，如左右，寸、關、尺，或浮、中、沉脈，有差別時必須記錄清楚�！�
②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；醫(yī)學教，育網|搜集整理腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動，水腫壓痕等。
�。�5）專科應有的檢查，如外科，五官科等檢查。
�。�6）四診摘要
（7）辨證分析
�。�8）診斷：
中醫(yī)病名（證型）
西醫(yī)病名
（9）治療計劃
�、僦蝿t
�、诜剿幖捌渌委煼椒ㄈ玑樉�、按摩，其它外治法�！�
�、壅{護
實習醫(yī)師
住院醫(yī)師（簽全名）
主治醫(yī)師
年 月 日
