2016年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實踐技能》病例分析13
來源：考試吧發(fā)布時間：2015-10-21
不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型) 高血壓病3級病例分析
[病例摘要]
男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天
一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。
查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.冠心�。翰环�(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)
心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級
2.高血壓�、笃�(3級，極高危險組)
(二)診斷依據(jù)
1.冠心�。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)
2.高血壓�、笃�(3級，極高危險組)血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛
二、鑒別診斷(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夾層動脈瘤
三、進一步檢查(4分)
1.心絞痛時描記心電圖或作Holter
2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像
3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜
4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影
四、治療原則(3分)
1.休息，心電監(jiān)護
2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥
3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療
