2016年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析22
來(lái)源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2015-10-23
[病例摘要]
男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。
4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，
plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭
2.高血壓�、笃�(1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)
3.糖尿病2型
(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效
2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音
3.高血壓病Ⅲ期(1級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素
二、鑒別診斷(5分)
1.心絞痛
2.高血壓心臟病
3.夾層動(dòng)脈瘤
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.心電圖、心肌酶譜
2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖
3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>
四、治療原則(3分)
1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等
2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑
3.溶栓和抗凝治療
4.糖尿病治療可加用胰島素
5.高血壓暫不處理，注意觀察
