中醫(yī)“問(wèn)診”都問(wèn)哪些內(nèi)容
來(lái)源:新浪網(wǎng)發(fā)布時(shí)間:2013-06-01
問(wèn)診是詢(xún)問(wèn)病人及其家屬,了解現(xiàn)有證象及其病史,為辨證提供依據(jù)的一種方法。
明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為問(wèn)診“乃診治之要領(lǐng),臨證之首務(wù)。”綜觀四診所獲證象,大半均由問(wèn)診得來(lái),即知此言不謬。問(wèn)診范圍甚廣,現(xiàn)在僅將《景岳全書(shū)》所列十問(wèn)加以增損進(jìn)行研討,余未備述。
一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗,三問(wèn)疼痛四問(wèn)便,五問(wèn)嘔眩六問(wèn)悸,七苦八渴俱當(dāng)辨,九問(wèn)舊病十問(wèn)團(tuán),病機(jī)全從證象驗(yàn)。婦人尤必問(wèn)經(jīng)期,先后閉崩宜問(wèn)遍,再添片語(yǔ)告兒科,外感食積為常見(jiàn)。
1.寒熱惡寒、發(fā)熱是病人常有的自覺(jué)癥狀,都是衛(wèi)氣病變。
惡寒:惡寒機(jī)理有二,一是外寒相侵,衛(wèi)陽(yáng)被郁;一是自身陽(yáng)虛,衛(wèi)陽(yáng)不固。先以外寒言之:寒流驟至,機(jī)體為御寒侵,毛竅因寒而收縮,衛(wèi)氣不能出表,內(nèi)郁腠理,成為病人自覺(jué)惡寒而以手摸之則熱,反映了惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)的外寒特征。其基本病理是:外感風(fēng)寒→毛竅收縮→衛(wèi)陽(yáng)被郁→不能出表而惡寒,郁結(jié)于里而發(fā)熱。若寒邪長(zhǎng)驅(qū)而人,直中三陰,多呈經(jīng)遂痙攣,產(chǎn)生疼痛、氣喘、吐瀉、尿閉。次以自身陽(yáng)虛言之:其人平素畏寒怯冷,是衛(wèi)外陽(yáng)氣不足。追本窮源,衛(wèi)外陽(yáng)氣不足是因腎陽(yáng)虛損使然。其基本病理是:少陰陽(yáng)虛→衛(wèi)陽(yáng)虛損→固護(hù)無(wú)權(quán)→畏寒怯冷。
發(fā)熱:一切發(fā)熱都是衛(wèi)氣病變,究其機(jī)理,有氣郁而化之實(shí)熱,陰不制陽(yáng)之虛熱,也有營(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)氣下陷、血虛陽(yáng)浮、陰盛格陽(yáng)之假熱,臨證必須察其虛實(shí),辨其真假。
實(shí)熱:衛(wèi)氣行于三焦,其升降出人有賴(lài)肺的宣降,脾的升降,肝的升發(fā)。如果外感六淫,邪犯肺衛(wèi),衛(wèi)氣宣發(fā)之機(jī)被阻,郁結(jié)化熱,此為外因?qū)е滦l(wèi)氣郁結(jié)而化之實(shí)熱。五臟經(jīng)隧以及少陽(yáng)三焦膜腠是由肝系之膜構(gòu)成,五大網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和膜腠三焦都是氣血津液流通之所。如果內(nèi)傷七情,經(jīng)隧攣急,衛(wèi)氣升降出人受阻,郁結(jié)化熱,此即所謂五志化A的機(jī)理。外感發(fā)熱,其來(lái)勢(shì)急,內(nèi)傷發(fā)熱,其來(lái)勢(shì)緩;外感發(fā)熱,以全身發(fā)熱為特征,內(nèi)傷發(fā)熱,以局部發(fā)熱為特征。雖然病因有外感、內(nèi)傷之別,而其氣郁化熱機(jī)理則同,都屬實(shí)熱。
少陽(yáng)三焦是津氣共同運(yùn)行之路。津?yàn)殛,氣為?yáng),陽(yáng)氣得陰津相濟(jì),才不化熱;陰津得陽(yáng)氣溫煦,才不凝滯。若溫邪上受,首先犯肺,氣郁化熱,熱盛傷陰,呈為高熱、汗出、口渴、脈洪,此為氣分實(shí)熱。若熱人營(yíng)血,以夜熱較盛,舌質(zhì)紅線為其特征。
虛熱:陰虛與發(fā)熱證象并存,謂之虛熱。形成虛熱機(jī)理有二,一是外感發(fā)熱,余熱未盡;一是陰陽(yáng)失調(diào),虛熱內(nèi)生。熱在氣分,高熱已退,僅見(jiàn)咽干、口燥、舌紅、少苔,爐煙雖熄,灰中有火,此為氣熱傷陰,由實(shí)轉(zhuǎn)虛的虛熱;若熱人營(yíng)血,熱勢(shì)已減,僅見(jiàn)暮熱早涼,此為血熱傷陰,由實(shí)轉(zhuǎn)虛的虛熱。二是慢性疾病或中年以后,營(yíng)陰暗耗,陰不濟(jì)陽(yáng),成為陰虛陽(yáng)亢,此為陰陽(yáng)失調(diào),熱由內(nèi)生的虛熱。
熱證從其病變本質(zhì)來(lái)講,只有實(shí)熱和虛熱兩類(lèi);從其臨床證象來(lái)講,也只有熱盛傷津的純熱無(wú)濕與濕熱并見(jiàn)的濕熱互結(jié)兩類(lèi),但其證象卻因所在部位不同而異。邪在太陽(yáng),以惡寒發(fā)熱為特征;邪在陽(yáng)明,以熱、渴、汗出為特征;邪在少陽(yáng),以寒熱往來(lái)為挪;三焦?jié)駸,以熱?shì)時(shí)高時(shí)低或午后身熱為特征。此外,僅因局部氣郁化熱而呈紅腫熱痛尤為多見(jiàn)。其余營(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)氣下陷、血虛陽(yáng)浮,陰盛格陽(yáng)四種假熱,屬于特殊發(fā)熱機(jī)理,將在各論有關(guān)章節(jié)研討,在此從略。
2.汗少陽(yáng)三焦,是津氣升降之出路,汗的有無(wú),與津氣升降出人和盈虛通滯有關(guān),反映了水津不通與外泄兩類(lèi)病變。臨證所見(jiàn),以無(wú)汗、熱汗、自汗、盜汗、頭汗、手足心汗最為常見(jiàn),雖然都屬衛(wèi)氣與水津失調(diào),機(jī)理卻有不同。
無(wú)汗:見(jiàn)于外感風(fēng)寒之表證。寒邪束表,毛竅為徹邪侵而呈收縮反應(yīng),妨礙津氣出表,遂呈表實(shí)無(wú)汗。
熱汗:溫邪上受或寒邪束表,肺衛(wèi)受邪,氣郁化熱,熱迫水津外泄,兼見(jiàn)發(fā)熱、口渴,謂之熱汗。
自汗:外無(wú)表證而體常自汗,謂之自汗。衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,營(yíng)衛(wèi)不和者有之;表衛(wèi)氣虛,津失其固者,亦常有之。
盜汗:睡中出汗,稱(chēng)為盜汗。此證陰虛、陽(yáng)虛、濕熱皆能致之,細(xì)究其理,都與衛(wèi)氣有關(guān)。素體陰虛,陽(yáng)氣偏旺,入睡衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)入營(yíng)陰,不能固密于表,加之衛(wèi)陽(yáng)與陰分伏熱為伍,狼狽為奸,陰虛陽(yáng)湊,陽(yáng)蒸陰分則血熱,血熱則液泄而盜汗作矣!若腎陽(yáng)虛不能化氣行水,水停少陽(yáng)三焦,當(dāng)其人睡之時(shí),衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)歸陰分而表衛(wèi)更虛,無(wú)力固護(hù)陰津,則水津外泄而盜汗作矣!若氣郁化熱,津凝成濕,停滯少陽(yáng)三焦,入睡時(shí)衛(wèi)氣內(nèi)歸陰分,凌晨時(shí)衛(wèi)氣由陰出陽(yáng),水津隨衛(wèi)氣外泄,而盜汗亦作矣!上述三類(lèi)盜汗,濕熱盜汗最為常見(jiàn),陰虛盜汗偶亦有之,陽(yáng)虛盜汗常與自汗并存而為數(shù)最少;騿(wèn):古人均謂盜汗是因陰虛陽(yáng)湊,熱蒸陰液而呈盜汗,何以徑謂濕熱盜汗居多?須知此證以小兒與青年、壯年最為多見(jiàn),小兒與青年生機(jī)旺盛,陰陽(yáng)無(wú)所偏頗,何來(lái)陰虛?察其舌紅苔黃微膩,即為濕熱盜汗指征。
頭汗:汗出見(jiàn)于頭部,齊頸而還,兼有頭身困重,脘痞苔膩,是三焦?jié)駸嵘险纛^面引起;若食則頭面汗出,是胃熱上蒸使然。
半身出汗:汗出僅見(jiàn)身體一側(cè),或左、或右,或上、或下,多因營(yíng)衛(wèi)失調(diào),或痰、瘀阻滯身體一側(cè),經(jīng)脈不通,氣血不能周流,以致患側(cè)無(wú)汗,健側(cè)有汗。
手足心汗:脾主四肢,手足心汗多與脾胃有關(guān)。故《張氏醫(yī)通》云:“脾胃濕蒸,旁達(dá)四肢,則手足多汗”。
陰囊潮濕:是因水濕從少陽(yáng)三焦下注前陰所致。究其病性寒熱,則三焦?jié)駸嵯伦⒄哂兄;寒濕下注者有之;不偏寒熱,僅因脾虛不能運(yùn)濕,濕隨氣陷,下注前陰者,亦有之。