臨床助理醫(yī)師考試診斷學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn):嘔血
來(lái)源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-03-28
嘔血
【考綱要求】嘔血的常見(jiàn)出血病因及部位、不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、體征及臨床意義、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別、出血量與活動(dòng)性判斷。
【考點(diǎn)縱覽】嘔血的常見(jiàn)病因，其中以消化疾病最常見(jiàn)，其次是血液病。上消化道短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250～300ml，可引起嘔血，出血量達(dá)全身血量的30%～50%，可引起急性周圍循環(huán)衰竭。根據(jù)病史、伴隨癥狀、體征、輔助檢查對(duì)嘔血原因進(jìn)行分析;食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張的區(qū)別，出血量與活動(dòng)性判斷。
(1)常見(jiàn)出血病因及部位
嘔血是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別。嘔血的常見(jiàn)病因?yàn)椋?/p>
1.食管疾病
食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管炎食管裂孔疝及食管外傷等。大量嘔血常為門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂引起，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并常危及生命。
2.胃及十二指腸疾病
最常見(jiàn)為胃及十二指腸潰瘍，其次為服用非甾體類消炎止痛藥(如阿司匹林、消炎痛等)和應(yīng)激所引起的急性胃粘膜病變。胃十二指腸息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指腸炎伴糜爛等亦可引起出血。
3.肝、膽道疾病
肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤(如肝癌)、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲(chóng)(常見(jiàn)為蛔蟲(chóng))、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，可造成嘔血。
4.胰腺疾�。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌。
5.血液疾病
血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過(guò)量)等。
6.急性傳染�。毫餍行猿鲅獰�、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎。
7.其他：尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、貝赫切特病。
嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見(jiàn)，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。當(dāng)病因未能明確時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)疾病，如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。
協(xié)和習(xí)題：嘔血最常見(jiàn)的原因是
A.胃底、食管靜脈曲張破裂
B.食管癌
C.消化性潰瘍
D.鉤端螺旋體病
E.急性胃粘膜病變
答案：C
不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)
嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫而不同。
出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)可形成黑便。
成人消化道出血>5ml，可出現(xiàn)大使?jié)撗?yáng)性。出血達(dá)50ml～70ml可發(fā)生黑便。上消化道短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250ml～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過(guò)400ml循環(huán)血容量的減少可很快被肝脾貯血和組織液所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。出血量超過(guò)400ml，<1000ml時(shí)，常表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等表現(xiàn)。若出血量達(dá)全身血量的30%～50%(1500ml～2500ml)即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學(xué)改變，最初可不明顯，隨后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細(xì)胞可逐漸減少，故出血早期不能僅根據(jù)血液學(xué)的改變來(lái)判斷出血量，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容只供估計(jì)出血量的參考。
協(xié)和習(xí)題：一有潰瘍病史男性病人，因1小時(shí)前嘔血住院。自覺(jué)出汗、心慌，查體：心率120次/分，四肢濕冷。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)估計(jì)出血量大約為
A.>200ml
B.>250ml
C.>300ml
D.>350ml
E.>400ml
答案：E
協(xié)和習(xí)題127.男，42歲，因嘔血急診住院，查體：心率l60次/分，呼吸急促，BP：8.0/4.0kPa(60/30mmHg)。估計(jì)其出血量大約是
A.500～1500ml
B.1000～2000ml
C.1500～2500ml
D.2000～3000ml
E.>3000 ml
答案：C
伴隨癥狀、體征及臨床意義
對(duì)嘔血的病人應(yīng)先找尋嘔血的原因，這對(duì)確定診斷，進(jìn)行治療和預(yù)防具有重要的意義。了解伴隨的癥狀、體征及某些化驗(yàn)結(jié)果都是確定嘔血病因的重要依據(jù)。下列是常見(jiàn)的伴隨癥狀或體征：
1.上腹痛
中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，痛無(wú)明顯規(guī)律性并有畏食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。
2.肝脾腫大
脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者多為肝癌。
3.黃疸
黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。
4.皮膚粘膜出血
常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。
5.其他
近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史作嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂。
食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別
1.食管靜脈曲張破裂嘔血
一般量較大，出血急，多為鮮紅色，往往有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬性或粗糙的食物，偶因腹壓增高而致。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。查體可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。
2.非食管靜脈曲張破裂嘔血
若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時(shí)可呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴有胃、十二指腸相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。若出血發(fā)生于食管賁門，嘔血顏色可鮮紅，但一般量較小，易止血，無(wú)引起門脈高壓和肝功損害的相應(yīng)表現(xiàn)。
2006-188、上消化道出血最常見(jiàn)于: ( B )
A.食管胃底靜脈曲張
B.消化道潰瘍出血
